Formulaires pour les praticiens de la santé
Apprenez comment remplir nos formulaires
Si vous rencontrez des difficultés en remplissant nos formulaires, consultez cette page.
| Titre de formulaire | Numéro de formulaire |
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Rapport du professionnel de la santé (formulaire 8) Nous avons modifié le Rapport du professionnel de la santé (formulaire 8). Le nouveau formulaire permet de mieux décrire les troubles au bas du dos et aux épaules ainsi que les fractures. Il permet aussi d'obtenir des renseignements sur les médicaments (entre autres les stupéfiants) et sur les capacités fonctionnelles, ce qui permet de ne pas utiliser le formulaire Détermination des capacités fonctionnelles lors de la première consultation. Consultez le document Questions et réponses sur le formulaire 8. |
0008B (282.5kb, PDF)
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Ancien formulaire 8 L'ancienne version du Rapport du professionnel de la santé (formulaire 8) est encore disponible et sera graduellement éliminée plus tard, cette année. Veuillez utiliser le nouveau formulaire 8.
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Ancienne version Rapport du professionnel de la santé Nous vous versons 23,54 $ pour remplir l'ancienne version. |
Ancienne version formulaire 8 (195.0kb, PDF) |
| Demande de prolongation des traitements (chiropraticien) |
(115ko, pdf) |
| Demande de prolongation des traitements (physiothérapeute) |
(115ko, pdf) |
| Rapport sommaire d'évaluation médicale multidisciplinaire du centre d’évaluation régional |
(79ko, pdf) |
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Formulaire d’orientation pour une évaluation médicale muldisciplinaire au centre d’évaluation régional Visualisation seulement |
(79ko, pdf) |
| Rapport du dentiste |
(344ko, pdf) |
| Rapport d'évaluation de physiothérapie |
(156ko, pdf) |
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Rapport d'évolution (professionnel de la santé) (formulaire 26) Visualisation seulement |
0896B (69.2kb, PDF)
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| Examens fonctionnels respiratoires et radiographies volontaires |
(162ko, pdf) |
| Rapport de consultation ORL |
(130ko, pdf) |
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Demande de renseignements médicaux hospitaliers Visualisation seulement |
(243ko, pdf) |
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Demande de renseignements médicaux hospitaliers : Maladie professionnelle Visualisation seulement |
(243ko, pdf) |
| Demande d'inscription du professionnel de la santé | 1890B (31.9kb, PDF) |
| Formulaire de commande pour les professionnels de la santé |
(233ko, pdf) |
| Avis de cession temporaire de cabinet |
(147ko, pdf) |
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Demande de renseignements sur la santé Visualisation seulement |
(246ko, pdf) |
| Programme de soins pour les lésions aux membres inférieurs rapport d'évaluation initiale |
(333ko, pdf) |
| Programme de soins pour les lésions aux membres inférieurs sommaire des soins et des résultats |
(346ko, pdf) |
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Rapport du professionnel de la santé (continuation d'invalidité) [formulaire REO8] Visualisation seulement |
(201ko, pdf) |
| Shoulder Program of Care Initial Assessment report | 2522A (30.5kb, PDF) |
| Shoulder Program of Care Care and Outcomes Summary | 2524A (30.4kb, PDF) |
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Détermination des capacités fonctionnelles pour la planification d'un retour au travail rapide et sécuritaire, version de juillet 2006
Guide Remplir le formulaire Détermination des capacités fonctionnelles (245ko, pdf) Ancienne version (novembre 2000) du formulaire Détermination des capacités fonctionnelles pour un retour au travail rapide (234ko, pdf, visualisation seulement. Cette version n’exige pas le numéro de carte Santé du travailleur ni son numéro d’assurance sociale.) |
2647B (156.6kb, PDF)
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| Asthme professionnel - Rapport d'évaluation initiale et de dépistage |
(354ko, pdf) |
| Asthme professionnel - Sommaire des soins et des résultats |
(356ko, pdf) |
| Asthme professionnel - Rapport de réévaluation |
(303ko, pdf) |
| Formulaire de suivi pour réadaptation après une perte auditive due au bruit en milieu de travail |
(95ko, pdf) |
| Plan de traitement et sommaire d'évaluation pour perte auditive due au bruit en milieu de travail |
(110ko, pdf) |
| Formulaire de suivi pour période d'essai-perte auditive due au bruit en milieu de travail |
(121ko, pdf) |
| Rapport d'évaluation initiale et de dépistage de la dermatite de contact professionnelle |
(340ko, pdf) |
| Rapport de réévaluation de la dermatite de contact professionnelle |
(297ko, pdf) |
| Sommaire des résultats et des soins de la dermatite de contact professionnelle |
(303ko, pdf) |
| Programme de soins pour les lésions aux membres supérieurs sommaire des soins et des résultats |
(287k, pdf) |
| Programme de soins pour les lésions aux membres supérieurs rapport d'évaluation initiale |
(201K, pdf) |
| Demande d’appareils auditifs pour les travailleurs ayant des besoins spéciaux |
(413.1kb, PDF) |
| Authorisation de remplacement d'appareils auditifs |
(411.6kb, PDF) |
| Programme de soins pour lésions aiguës au bas du dos Rapport d'évaluation initiale |
(564.3kb, PDF) |
| Programme de soins pour lésions aiguës au bas du dos - Sommaire des soins et des résultats |
(340.1kb, PDF) |
| Demande de paiement du fournisseur pour équipement ou fournitures | 3941B (249.7kb, PDF) |
| Demande de paiement du fournisseur |
(563ko, pdf) |
Comment remplir les formulaires
